La Neurologia d’urgenza su Repubblica – 19 febbraio 2017

Il Neurologo nell’urgenza
La neurologia è di fatto tra le specialità mediche più richieste in Pronto Soccorso e dati epidemiologici italiani (Studio NEU1, del 2001-2002 e NEU2, del 2012-2013) hanno evidenziato come, nel nostro Paese oltre il 30% delle chiamate in PS interessano il Neurologo. L’intervento di questo specialista è anche predittivo di una corretta impostazione del percorso terapeutico nelle patologie di specifica competenza, con riduzione del numero di indagini e dei ricoveri inappropriati, e conseguente risparmio dei costi sanitari.
Dati di altri Paesi hanno, a loro volta, da tempo segnalato il rilevante interesse del neurologo nella conferma o meno della prima ipotesi diagnostica formulata dal medico di emergenza operante in PS. In particolare, lo studio di Moulin, ancorchè rappresentativo di una realtà diversa da quella italiana (Besancon, FRA), ha dimostrato come, nel corso di un un anno di osservazione in PS, una valutazione neurologica era stata richiesta nel 14,7% dei casi totali giunti in Ospedale, che le diagnosi neurologiche formulate all’ingresso da non specialisti rappresentavano falsi positivi nel 37.3% e falsi negativi nel 36.6% dei casi, e che nel 52.5% dei pazienti la stessa diagnosi veniva modificata dopo l’intervento neurologico. Dei pazienti valutati dallo specialista neurologo, il 18.4% veniva dimesso a domicilio, il 32.4% era ricoverato presso un reparto di neurologia e il 17.4% presso un altro reparto specialistico.
I dati di Moulin sono stati confermati negli anni successivi ed il valore di un approccio specialistico in urgenza è stato sempre più valorizzato nel tempo, cosi che la figura del neurologo si è andata via via affermando, con caratteristiche e presupposti diversi a seconda dei Paesi, quale elemento diagnostico imprescindibile nella diagnosi e nell’approccio terapeutico di pazienti afferenti al Pronto Soccorso dell’Ospedale.
Se le urgenze neurologiche necessitano, a loro volta, di modelli di intervento rapidi e qualificati da parte dello specialista in PS, la conoscenza delle problematiche ad esse connesse può rappresentare un punto di partenza per una maggiore attenzione verso condizioni cliniche le quali, quando non rappresentate dallo stroke, dalla cefalea o anche altre patologie più frequenti, appaiono difficilmente identificabili, scarsamente e non uniformemente trattate al domicilio od ancora erroneamente affrontate in un contesto ambientale che non è, appunto, quello più consono della emergenza-urgenza.

Perché, quindi, una Neurologia d’Urgenza?
perché circa 1/3 delle visite di consulenza in Pronto Soccorso sono effettuate dal neurologo;
perché è dimostrato che la visita specialistica frequentemente modifica l’iter diagnostico e quindi degenza e prognosi
perché sia pure con differenze notevoli da Regione a Regione la percentuale dei pazienti non ricoverati in Neurologia per una patologia neurologica è mediamente piuttosto elevata (67% in Italia; 57% in Lombardia nel 2012)
perché la specificità neurologica venga valorizzata anche in ambito istituzionale, con la creazione di aree di degenza e modelli assistenziali dedicati

Il Progetto Neurologia d’Urgenza (NEU)
Il Progetto “Neurologia d’Urgenza” nasce nel 2008 con la fondazione a Milano di un Gruppo Intersocietario, comune alle due principali Società neurologiche italiane (SIN e SNO), che in Lombardia hanno sempre operato in assoluta sinergia e comunione di intenti. L’anno successivo, a Castiglioncello (LI) veniva redatto da un nutrito gruppo di esperti, coordinati da Giuseppe Micieli, un documento programmatico che definiva i modelli organizzativi dell’approccio alla Neurologia d’Urgenza, le modalità di formazione anche nell’ambito della scuola di specialità ed infine i requisiti di questa formazione.
Nella realtà delle cose, questi passi, che sono stati seguiti dalla pubblicazione di lavori scientifici sull’argomento, dalla creazione di algoritmi decisionali (cartacei, in un volume pubblicato dal Pensiero Scientifico, ed informatici, ora consultabili sul sito www.aneu.it ) riguardanti l’approccio in urgenza dei più frequenti sintomi espressione di patologia neurologica, alla organizzazione di Master di II livello in varie sedi di Università italiane, hanno fornito strumenti operativi ad una realtà che si stava già configurando sia pure con grandi difficoltà e problematiche organizzative.
E’ infatti inverosimile che la Neurologia non sia aperta all’urgenza (in Italia il 93% delle 279 unità neurologiche operanti in Ospedale dotato di PS) e non tratti le patologie di pertinenza in modo qualitativamente e quantitativamente efficace ed efficiente (minore durata di degenza, minore mortalità, minor numero di recidive a distanza) rispetto alle altre discipline, come acclarato da studi condotti anche da recentemente da un gruppo di ricercatori del Mondino nell’ambito di un Progetto di Ricerca Indipendente di Regione Lombardia (2012). Come riportato dallo studio Synergia effettuato da ricercatori della Società Italiana di Neurologia e Università Bocconi, in Italia solo il 37% dei pazienti neurologici viene accolta in reparti di Neurologia. Di questi, circa l’80% (in Lombardia) è ricoverato per ictus, ischemico od emorragico, presentando indicatori di processo e di esito nettamente migliori quando ricoverati in Neurologia rispetto a quanti invece siano stati ricoverati in altre aree di degenza.
Lo studio NEUCARE, recentemente proposto dalla associazione ANEU (Associazione di Neurologia dell’Emergenza Urgenza, aderente alla Società Italiana di Neurologia, fondata a Pavia nel Novembre 2015 e di cui Giuseppe Micieli è il primo Presidente), intende valutare se anche nel resto della Penisola questi dati confermano la sempre più evidente necessità di descrivere processi di cura più appropriati non solo per il paziente con ictus, ma anche con una delle altre, numerose patologie neurologiche che possono esordire in modo acuto (cefalee, disturbi transitori di coscienza, stati epilettici, para e tetraparesi, poliradicolonevriti, processi infiammatori del sistema nervoso, stati confusionali, vertigini, traumi cranici, crisi miasteniche ed altre), la cui incidenza è inferiore a quella dell’ictus ma che hanno un rilevante impatto su mortalità., disabilità e costo sociale se non adeguatamente diagnosticate e trattate.

Modello organizzativo e competenze professionali
Da queste considerazioni deriva un altro concetto di assoluta rilevanza: il neurologo deve porsi come il professionista in grado di gestire tutta la patologie neurologica in urgenza, ictus compreso, affinando la conoscenza e la gestione di tecniche diagnostiche particolari come, ad esempio l’EEG, la neurosonologia (ecocolor Doppler TSA e transcranico), attualmente più spesso confinate ad una ambito di elezione (specie il primo) ma la cui applicazione in urgenza eleverebbe grandemente le “capacità” diagnostiche del neurologo in numerosi contesti clinici.
Fatte salve queste premesse, appare logico considerare una parte consistente della Neurologia dei prossimi anni come la Neurologia d’Urgenza, che si collochi nell’area ad elevata intensità di cura, si rivolga al trattamento dello stroke ma anche delle patologie “minoritarie” sopra citate, meno facilmente identificate dal non specialista e che si sviluppi sul solco della esperienza ormai consolidata della Stroke Unit, finora specificamente dedicata all’ictus, ma che sempre più spesso deve gestire anche pazienti non ictus critici identificati in diagnosi differenziale rispetto all’ictus stesso. Sembra evidente allora come nell’area “critica”, intensiva, sia opportuno individuare una specifica Neurologia d’Urgenza e Stroke Unit, al cui livello operatori specializzati nella diagnosi e cura delle urgenze neurologiche, siano anche in grado di esprimere il massimo delle competenze acquisite nel campo dello stroke. Superata la fase “critica” il paziente potrebbe essere dimesso o anche inviato in ambiente riabilitativo o, per la prosecuzione di cure, presso il reparto neurologico. L’area Neurologia d’urgenza e Stroke Unit verrebbe così a rappresentare una postazione strategica, a stretto contatto con urgenza e PS per il trattamento tempestivo di tutte le patologie neurologiche in fase acuta, ulteriormente arricchendo l’esperienza della Stroke Unit al cui modello si ispira essendone la prosecuzione. Una simile organizzazione è immaginabile, come in effetti accade già in numerose Neurologie italiane, come diffusamente distribuita nel territorio, rappresentando lo spoke ideale per la selezione dei pazienti più complessi da inviare all’Hub di riferimento territoriale.
In un altro progetto (ProntoNEU) promosso da ANEU, la casistica osservata nelle strutture spoke ed in quelle hub della attuale organizzazione della Neurologia italiana, verrà valutata in mesi successivi ed a campione, allo scopo di verificare la numerosità dei casi valutati, le indagini richieste, l’invio o meno in un reparto di degenza e quale, oltre ad indicatori di esito che diano la misura dell’efficacia dell’intervento specialistico.
Solo attraverso questo tipo di valutazione, onerosa, ma al contempo necessaria ed esplicativa, la Neurologia può trovare spazi assistenziali adeguati e personale (tra cui medici in formazione attualmente piuttosto limitati) in grado di permetterle di fronteggiare le sfide del cambiamento che è in corso nella sanità italiana e non solo.